기본간호_간호기록_핵심요약_국가시험풀이_간호조무사자격증시험

안녕하세요:D

간호조무사 국가시험에서 간호기록을 핵심요약해 보겠습니다.  

기록은 매우 중요한 부분이고, 업무 중에서도 기록으로 인해서 환자상태와 근거자료로 쓰이고 있습니다.

기록을 정확히 알고 할 수 있는 능력을 키우기 바랍니다. 

 

✅ 간호기록하기(recording, charting)

(1) 목적

- 환자 관찰 사항의 기록 보관

- 의료팀간의 원활한 의사소통

- 진단의 기초

- 치료와 간호의 지침

- 법률상·보험관계상의 증거 자료

- 연구·통계 및 교육 자료

(2) 간호 기록
간호 기록은 사실성, 정확성, 완결성, 동시성, 형식성, 보안성, 적시성, 간결성, 적합성의 원칙을 지켜야 한다.

① 수기 기록 : 일반적인 수기 기록의 규칙은 다음과 같다.
- 모든 기록은(초번과 낮번) 잘 변하지 않도록 검은색이나 푸른색의 잉크를 이용하며, 밤 번 근무자는 붉은색 볼펜으로 쓴다.
- 활자체로 단정하고 똑똑하게 쓰며, 공식 약어 사용은 가능하다.
- 기록 후 반드시 작성한 사람이 성명을 다 써서 서명한다.
- 기록이 잘못된 경우 적색 볼펜으로 한 줄 또는 두 줄을 긋고 error 라고 쓴 다음 정확한 기록을 다시 한다. 

   날짜와 시간을 적는다.
- 객관적인 내용을 간단명료하게 작성한다.
- 올바르고 정확하게 상담 혹은 방문 사후에 반드시 기록한다.
- 투약이나 치료에 대한 기록은 처치 전이 아니라 처치 후에 한다.
- 환자 병세에 변화가 생기거나 이상한 증상은 즉시 기록·보고한다.
- 기록 자체가 환자와 관련된 것으로, 환자라는 말은 생략해 기록한다.
- 모든 기록장, 보고장 등은 같은 종류끼리 모아 정리한다.

② 전자 의무 기록(EMR) : 컴퓨터를 사용한 기록에서는 자료에 접근 할 수 있는 신분 확인(ID)과 비밀번호(password) 관리 등의 보안 유지를 통해 환자에 대한 정보와 기록을 보호할 수 있다.

요즘은 업무가 컴퓨터로 이루어지고 있습니다. ^^ 그래도 기록에 대한 원칙을 정확히 알아야 합니다. 

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🔍 국가고시 기출문제

2023 하반기

4. ‘물을 적당히 먹었음’에서 ‘물을 300 cc 섭취함’으로 수정해서 기록했을 때 준수한 의무기록의 원칙은?
① 간결성
② 정확성
③ 적시성
④ 형식성
⑤ 보안성